Nieuwe benadering van een eeuwenoud probleem

Een groep licht grijzende medische experts met uiteenlopende opvattingen zit rond een Londense ontbijttafel, die allemaal een gefrituurde maaltijd vermijden en allemaal verenigd zijn door hun deelname aan een ongewoon experiment.

Ze maken deel uit van een baanbrekende klinische proef voor een experimenteel nieuw medicijn dat in feite een combinatie is van goedkope oude. Alles bij elkaar genomen, denken ze, kunnen de ingrediënten in deze polypil een revolutie teweegbrengen in de preventie van hart- en vaatziekten.

Toch blijft het concept, het product van een tien jaar durende inspanning, nog steeds op aanzienlijke hindernissen stuiten van regelgevers, bedrijven, volksgezondheidsspecialisten en artsen.

“Het is een teleurstelling, omdat de potentiële winst zo groot is met weinig gevolgen van schade of bijwerkingen en weinig kosten”, zegt Nicholas Wald, de architect van de polypill, hoogleraar milieu- en preventieve geneeskunde aan het Wolfson Institute in Barts en de London School of Geneeskunde en tandheelkunde.

Het verhaal van de polypil toont de moeilijkheden aan bij het aanvechten van de dominante benadering van de ontwikkeling van geneesmiddelen in de afgelopen decennia, maar ook de opkomst van nieuwe pogingen om dit te doen door zowel academici als bedrijven.

Door nieuwe toepassingen van oude medicijnen te bestuderen die al bekend en veilig zijn, bieden ze het vooruitzicht om een ​​groot deel van de kostbare onzekerheid van vroege medicijnontwikkeling te doorbreken, als ze commerciële, regelgevende en medische scepsis kunnen overwinnen.

De komende dagen, Plos One, een online medisch tijdschrift, zal hun laatste inspanningen publiceren in een paper van Prof Wald, David Wald en Joan Morris, om hun critici te bestrijden en de waarde aan te tonen van een polypil die door iedereen ouder dan 50 jaar wordt ingenomen. Hoewel de meeste klinische onderzoeken de resultaten publiceren van geneesmiddelen die zijn getest in strikt geanonimiseerde groepen patiënten, vermeldt de paper bijna alle 86 deelnemers bij naam, inclusief de auteurs zelf en vele andere senior medische figuren die het principe van de polypil ondersteunen.

Het idee achter het medicijn is simpel. Het combineert bestaande medicijnen die worden gebruikt om mensen te behandelen die al cardiovasculaire problemen hebben gehad, zoals statines die het cholesterolgehalte verlagen, en andere medicijnen om de bloeddruk te verlagen. Door dezelfde medicijnen preventief en eerder in het leven te geven aan een veel bredere en ogenschijnlijk gezonde bevolking met risico op toekomstige hartaandoeningen, wil de polypil hartaanvallen en beroertes veilig en goedkoop voorkomen en uitstellen. Door ze te combineren in één dagelijkse tablet, wordt de behandeling gebruiksvriendelijker. En door een dergelijk mengsel van goedkope, generieke geneesmiddelen te gebruiken, zou de polypil goedkoop blijken te zijn voor zowel gezondheidssystemen als patiënten, met opmerkelijke voordelen in ontwikkelingslanden, waar hart- en vaatziekten slecht worden behandeld en de risico’s snel toenemen. “Het voorkomen van een eerste hartaanval of beroerte betekent dat er geen tweede te voorkomen is”, zegt prof. Wald.

Het concept tot realisatie brengen is aanzienlijk moeilijker gebleken. Het eerste probleem is commercieel. Richard Smith, de voormalige redacteur van het British Medical Journal en een deelnemer aan het onderzoek, zegt dat het feit dat de polypil bestaande niet-gepatenteerde geneesmiddelen gebruikt, de commerciële stimulans voor op onderzoek gebaseerde farmaceutische bedrijven om mee te doen, beperkt.

Tegelijkertijd suggereert hij dat de meeste generieke geneesmiddelenbedrijven die mogelijk meer belangstelling hebben voor het concept, niet over de regelgevende en commerciële vaardigheden beschikken om goedkeuring te krijgen en de polypil met succes te verkopen als een nieuwe benadering van de volksgezondheid.

In plaats daarvan heeft prof. Wald, die het idee van de polypil voor het eerst beschreef in een octrooiaanvraag en in een academische paper aan het begin van het millennium, tot nu toe honderden ponden van zijn eigen geld geïnvesteerd. Hij heeft ook Cipla, een toonaangevende Indiase fabrikant van generische geneesmiddelen, overgehaald om kopieën van de polypil te leveren, evenals placebo-versies voor suiker die er identiek uitzien, om zijn klinische onderzoeken uit te voeren.

Andere bedrijven doen ook mee, waaronder een Indiase rivaal, Dr. Reddy’s, die zich heeft toegelegd op een polypil voor secundaire preventie bij patiënten die al een hartaanval of andere cardiovasculaire problemen hebben gehad. Dit, samen met andere versies, omvat aspirine en verschillende medicijnen die een groter risico op bijwerkingen met zich meebrengen – gerechtvaardigd voor degenen die al een hoger risico lopen, maar niet voor verder gezonde personen.

Maar een tweede hindernis voor primaire preventiemedicijnen zoals de polypil van prof. Wald is regulerend. Hoewel elk van de ingrediënten afzonderlijk is bestudeerd bij patiënten, zou het de bewijslast vergroten om ze samen te gebruiken bij verder gezonde individuen en om te onderzoeken hoe het lichaam omgaat wanneer ze met elkaar omgaan.

Een toezichthouder zegt: “Zoals bij elke combinatie, moet je aantonen dat elk medicijn gerechtvaardigd is. De polypil is baanbrekend, maar er zouden grote aantallen patiënten in proeven moeten zijn om op werkzaamheid en veiligheid te testen. “

De houding begint te evolueren en er wordt onderzoek gedaan naar combinaties van nieuwe geneesmiddelen voor de behandeling van ziekten zoals hiv en tuberculose, maar ook tegen kanker. Maar door het grote aantal patiënten dat voor dergelijke klinische onderzoeken moet worden ingeschreven, stijgen de kosten aanzienlijk.

Prof Wald gelooft dat de structuur van zijn laatste studie statistisch gezien zeer significant is. De heer Smith wijst erop dat de duur ervan nog steeds van korte duur was, meer dan een paar weken, en dat de deelnemers buitengewoon toegewijd en gemotiveerd waren, waardoor ze zich zorgen maakten over de mate waarin de resultaten kunnen worden gegeneraliseerd naar anderen.

Een derde punt is de reactie van het bredere medische establishment. Een enkele ‘one-size-fits-all’-polypil vermindert de complexiteit en kosten van het identificeren van verschillende soorten patiënten, maar gebruikt in plaats daarvan de eenvoudige test of iemand de leeftijd van 50 jaar heeft bereikt, wanneer de cardiovasculaire risico’s beginnen toe te nemen, maar het kan niet voor iedereen. Sommigen vrezen dat het een vervanging zal zijn voor verbeterde voeding, lichaamsbeweging en andere low-tech benaderingen.

David Taylor, hoogleraar farmaceutisch en volksgezondheidsbeleid aan de apotheek van de University College of London, en deelnemer aan het onderzoek, zegt dat een polypil die mensen zonder recept kunnen kopen en gebruiken zonder doktersbezoek, een bedreiging vormt voor hun beroep. “De polypil zou een uitdaging vormen voor paternalistische medische veronderstellingen met een verschuiving weg van medische controle”, legt hij uit.

Hoewel dergelijke zorgen moeilijk kunnen worden weggenomen, begint een groeiend aantal farmaceutische nichebedrijven de “herbestemming” van generieke geneesmiddelen voor nieuwe toepassingen te onderzoeken met minder onzekerheid over de veiligheid vanwege hun gevestigde reputatie bij patiënten voor andere toepassingen.

Ze vinden ook manieren om de beperkingen van octrooien te doorbreken en beleggers gerust te stellen.

De polypil zelf staat nog steeds voor aanzienlijke uitdagingen, maar het benadrukt nieuwe inspanningen om het traditionele model van geneesmiddelenontwikkeling uit te dagen.