Niet-farmacologische behandelingen voor COPD
Mulhall P, Criner G
Respirologie 2016 21 april. [Epub ahead of print]
Ondanks uitstekende bronchodilatoren voor chronische obstructieve longziekte (COPD), en hun voortdurende ontwikkeling met betrekking tot zowel potentie als levering, blijft een aanzienlijk deel van de COPD-populatie aangetast en blijft hun algehele welzijn achteruitgaan. Er zijn echter niet-farmacologische behandelingen die voor veel patiënten verlichting kunnen bieden.
De belangrijkste hiervan is stoppen met roken Voor voortdurende sigarettenrokers zal geen enkele farmacologische therapie meer verlichting bieden dan stoppen met roken. Het gebruik van een farmacologisch middel om patiënten te helpen bij het stoppen met roken, zoals een van de huidige nicotinevervangende therapieën (NRT’s), moet worden versterkt door counseling en follow-up. De meest effectieve NRT is waarschijnlijk de elektronische sigaret, waarvan er nu verschillende varianten zijn. Studies hebben aangetoond dat het gebruik van een NRT het stoppen met roken kan verdubbelen. Naast NRT’s zijn er drie goedgekeurde medicijnen die het stoppen met roken verder kunnen vergemakkelijken. Dit zijn bupropion (Zyban®), varenicline (Chantix®) en cytisine (Tabex ™). Uitgebreide zorgbeheerprogramma’s (CCMP’s) kunnen ook het stoppen met roken vergemakkelijken en zouden op grotere schaal moeten worden gebruikt. De meeste medische centra kunnen toegang verlenen tot een CCMP.
Telegeneeskunde stelt patiënten met COPD in staat om elektronisch in contact te komen met een gespecialiseerde zorgconsulent. Telemedicine kan worden gebruikt om informatie van de patiënt te verzamelen en, indien nodig, dagelijks zijn of haar voortgang bij te houden. Het is gebruikt om het medische team te waarschuwen voor het vroege begin van acute exacerbatie van COPD, waardoor bezoeken aan de spoedeisende hulp en ziekenhuisopnames worden vermeden.[1] Er is echter meer bewijs nodig, aangezien in sommige onderzoeken staat dat “telemonitoring voor COPD nog niet is bewezen en dat er verder werk nodig is”.
Longrevalidatie is bedoeld om het verlies van skeletspieren dat vaak voorkomt bij COPD tegen te gaan en om inspanningstolerantie en inspanningsdyspnoe te verbeteren. Longrevalidatie bestaat uit een verscheidenheid aan interventies, waaronder lichaamstraining, voedingssupplementen en psychosociale ondersteuning, die meestal onder toezicht staat van fysiotherapeuten in een speciale kliniek. Volgens het huidige overzicht zijn tot dusver geen verbeteringen in overleving of longfunctie gemeld; er zijn echter verbeteringen opgetreden in de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven, kortademigheid en inspanningstolerantie. Er is ook een tendens dat alle geaccumuleerde verbeteringen in de loop van de tijd verslechteren, tenzij de bovenstaande modaliteiten worden voortgezet.
Zuurstoftherapie op lange termijn is ook een optie voor sommige patiënten met COPD. Het is al lang bekend dat kortdurende zuurstoftoediening tijdens inspanning bij patiënten met enige mate van hypoxemie de dyspneu verbetert en de inspanningstolerantie verhoogt.[2] Zuurstoftoediening op korte termijn lijkt de overleving echter niet te verbeteren. Voor patiënten die chronisch hypoxemisch zijn (PaO in rust255 mm Hg in rust), langdurige zuurstoftherapie (18 of meer uur zuurstof per dag) verbetert niet alleen de trainingsprestaties, maar verbetert ook de overleving aanzienlijk.[3]
Bij de behandeling van acute exacerbaties van COPD, bilevel niet-invasieve positieve drukbeademing (NIV) is effectief geweest. De gasuitwisseling en de ademhalingsmechanica zijn verbeterd, wat resulteert in een afname van de intubatiesnelheid, kortere ziekenhuisopnames en een betere mortaliteit.[4] De rol ervan op de lange termijn bij het beheersen van chronische hypoxemie als gevolg van COPD is echter niet aangetoond. Een meta-analyse van verschillende onderzoeken waarin nachtelijke NIV werd gegeven aan proefpersonen met hypercapnische COPD gedurende 3 maanden, kon niet aantonen dat de longfunctie, gasuitwisseling of slaapefficiëntie significant waren verbeterd.
Patiënten met ernstige emfyseem hebben meestal bullae, meestal het ergst in de bovenste zones van de long. Deze nemen ruimte in de thorax in, maar zorgen niet voor veel gasuitwisseling. In feite zullen ze waarschijnlijk de functie van minder zieke longen aantasten door dode ruimte in de thorax in te nemen en bij te dragen aan luchtinsluiting en verkeerde ventilatie / perfusie. Het doel van chirurgie vermindering van het longvolume is om niet-functionele long te verwijderen en zo de longfysiologie en symptomen te verbeteren. In de grote studie in zijn soort, de NET Trial,[5] de enige patiënten die baat hadden bij patiënten met een overwegend bovenkwabziekte en een lage eerdere inspanningstolerantie. Andere proefpersonen hadden de neiging om een hogere mortaliteit te hebben. De procedure wordt tegenwoordig zelden uitgevoerd, maar er zijn pogingen om een vergelijkbaar resultaat te bereiken, een vermindering van de long in de dode ruimte, met minder invasieve methoden. Deze maken gebruik van de plaatsing van eenrichtingskleppen in de longluchtwegen waardoor gas de bullae kan verlaten, maar geen inspiratiestroom. De kleppen, meestal meer dan één, worden bronchoscopisch geplaatst. Over het algemeen is er enige verbetering van de longfunctie, minder kortademigheid en verbeteringen in de inspanningscapaciteit bereikt. Maar er is meestal een toename van de bijwerkingen, waaronder acute exacerbaties van COPD en pneumothorax, waarbij soms de klep (pen) moeten worden verwijderd. Andere experimentele longprocedures met hetzelfde doel hebben geprobeerd de meest emfysemateuze longregio’s in te klappen door de luchtwegen naar die regio’s op andere manieren te sluiten, maar de ontwikkeling van deze modaliteiten is onvolledig.
Longtransplantatie is een optie voor patiënten met ernstige COPD sinds 2000, waarbij de overleving van 50% in de buurt van 5 jaar ligt en gestaag verbetert. Het mag alleen worden overwogen bij patiënten met COPD in het eindstadium, alleen wanneer alle andere therapieën zijn geprobeerd en geen verlichting hebben gebracht, en mag alleen worden uitgevoerd in die paar centra waar transplantatiechirurgie routinematig wordt uitgevoerd. Primair falen van het transplantaat, chronische afstoting en infectie zijn veel voorkomende problemen. Er kunnen echter successen worden geboekt waarbij de longfunctie en kwaliteit van leven aanzienlijk kunnen verbeteren, en de resultaten verbeteren met de tijd.
Gezichtspunt
COPD is nu de derde belangrijkste doodsoorzaak in de westerse wereld en blijft een aandoening waarbij veel vooruitgang in de therapie nodig is. Stoppen met roken blijft een belangrijk doel, hoewel er grote stappen zijn gezet. Helaas is longrevalidatie minder effectief gebleken dan revalidatie voor andere systemische aandoeningen. Zijn plaats in de routinematige behandeling van COPD is vandaag onduidelijk.
Aan de bovenstaande modaliteiten van niet-farmacologische behandelingen voor COPD kan de ontwikkeling van elektronische communicatie tussen de patiënt en het pulmonale team worden toegevoegd. Met moderne en zich ontwikkelende telemetrie kan real-time informatie worden uitgewisseld tussen patiënten, het pulmonale zorgteam en anderen die bij de patiëntenzorg betrokken zijn.