Traitements non pharmacologiques de la MPOC
Mulhall P, Criner G.
Pneumologie. 2016 avril 21. [Epub ahead of print]
Malgré d’excellents bronchodilatateurs pour bronchopneumopathie chronique obstructive (MPOC) et leur développement continu en ce qui concerne à la fois la puissance et l’accouchement, une proportion importante de la population atteinte de MPOC reste altérée et continue de voir son bien-être général se détériorer. Cependant, il existe des traitements non pharmacologiques qui peuvent soulager de nombreux patients.
Le plus important d’entre eux est sevrage tabagique. Pour les fumeurs de cigarettes persistants, aucune thérapie pharmacologique n’apportera plus de soulagement que l’arrêt du tabac. L’utilisation d’un agent pharmacologique pour aider les patients à arrêter de fumer, comme l’une des thérapies de remplacement de la nicotine (TRN) actuelles, doit être renforcée par des conseils et un suivi. Le TSN le plus efficace est probablement la cigarette électronique, dont il existe aujourd’hui plusieurs variétés. Des études ont montré que l’utilisation d’une TRN peut doubler le taux d’abandon du tabagisme. Outre les TRN, il existe trois médicaments approuvés qui peuvent faciliter davantage le sevrage tabagique. Ceux-ci sont bupropion (Zyban®), varénicline (Chantix®) et la cytisine (Tabex™). Les programmes complets de gestion des soins (CCMP) peuvent également faciliter le sevrage tabagique et devraient être plus largement utilisés. La plupart des centres médicaux sont en mesure de donner accès à un CCMP.
Télémédecine permet aux patients atteints de MPOC de se connecter par voie électronique avec un consultant en soins spécialisés. La télémédecine permet de recueillir des informations auprès du patient et de suivre son évolution au quotidien, si nécessaire. Il a été utilisé pour alerter l’équipe médicale de l’apparition précoce d’une exacerbation aiguë de la MPOC, évitant ainsi les visites aux urgences et les hospitalisations.[1] Cependant, davantage de preuves sont nécessaires car certaines études indiquent que « la télésurveillance de la MPOC n’est pas encore prouvée et que des travaux supplémentaires sont nécessaires ».
Rééducation pulmonaire vise à contrecarrer la perte de muscle squelettique qui est courante dans la MPOC et à améliorer la tolérance à l’effort et la dyspnée d’effort. La réadaptation pulmonaire consiste en une variété d’interventions, y compris l’entraînement physique, la supplémentation nutritionnelle et le soutien psychosocial, qui est généralement sous la supervision de physiatres dans une clinique spécialisée. Selon la revue actuelle, aucune amélioration de la survie ou de la fonction pulmonaire n’a été signalée jusqu’à présent ; cependant, il y a eu des améliorations dans la qualité de vie liée à la santé, la dyspnée et la tolérance à l’exercice. Toutes les améliorations accumulées ont également tendance à se détériorer avec le temps, à moins que les modalités ci-dessus ne soient poursuivies.
Oxygénothérapie de longue durée est également une option pour certains patients atteints de MPOC. On sait depuis longtemps que l’administration d’oxygène à court terme pendant l’exercice chez les patients présentant un degré quelconque d’hypoxémie améliore la dyspnée et augmente la tolérance à l’exercice.[2] Cependant, l’administration d’oxygène à court terme ne semble pas améliorer la survie. Pour les patients souffrant d’hypoxémie chronique (PaO au repos2<55 mm Hg au repos), l’oxygénothérapie à long terme (18 heures ou plus d’oxygène chaque jour) améliore non seulement la performance physique, mais améliore considérablement la survie.[3]
Dans le traitement des exacerbations aiguës de la BPCO, bilevel ventilation à pression positive non invasive (VNI) a été efficace. Les échanges gazeux et la mécanique respiratoire sont améliorés, ce qui entraîne une diminution des taux d’intubation, un raccourcissement des hospitalisations et une amélioration de la mortalité.[4] Cependant, son rôle à long terme dans la prise en charge de l’hypoxémie chronique due à la BPCO n’a pas été démontré. Une méta-analyse de plusieurs études dans lesquelles une VNI nocturne a été administrée à des sujets atteints de BPCO hypercapnique pendant 3 mois n’a pas pu démontrer que la fonction pulmonaire, les échanges gazeux ou l’efficacité du sommeil étaient significativement améliorés.
Les patients atteints de graves emphysème ont généralement des bulles, généralement pires dans les zones supérieures du poumon. Ceux-ci occupent de l’espace dans le thorax mais ne fournissent pas beaucoup d’échanges gazeux. En fait, ils sont susceptibles d’altérer la fonction des poumons moins malades en occupant un espace mort dans le thorax et en contribuant au piégeage de l’air et à l’inadéquation ventilation/perfusion. Le but de la chirurgie réduction du volume pulmonaire est d’enlever le poumon non fonctionnel et d’améliorer ainsi la physiologie et les symptômes pulmonaires. Dans la grande étude de ce genre, le NET Trial,[5] les seuls patients à en bénéficier étaient ceux qui présentaient principalement une maladie du lobe supérieur et une faible tolérance à l’exercice antérieur. D’autres sujets avaient tendance à avoir une mortalité plus élevée. La procédure est rarement pratiquée aujourd’hui, mais il existe des tentatives pour obtenir un résultat similaire, une réduction de l’espace mort pulmonaire, par des méthodes moins invasives. Ceux-ci utilisent le placement de valves unidirectionnelles dans les voies respiratoires pulmonaires qui permettent au gaz de quitter les bulles mais pas le flux inspiratoire. Les valves, généralement plus d’une, sont placées par bronchoscopie. En général, une certaine amélioration de la fonction pulmonaire, moins de dyspnée et des améliorations de la capacité d’exercice ont été obtenues. Mais il y a généralement eu une augmentation des effets indésirables, y compris des exacerbations aiguës de la MPOC et du pneumothorax, nécessitant parfois le retrait de la ou des valves. D’autres procédures pulmonaires expérimentales ayant le même objectif ont tenté de réduire les régions pulmonaires les plus emphysémateuses en fermant les voies respiratoires vers ces régions par d’autres moyens, mais le développement de ces modalités est incomplet.
Transplantation pulmonaire est une option pour les patients atteints de BPCO sévère depuis 2000, avec une survie de 50 % se situant autour de 5 ans et s’améliorant régulièrement. Elle ne doit être envisagée que chez les patients atteints de BPCO en phase terminale, uniquement lorsque toutes les autres thérapies ont été essayées et n’ont pas réussi à apporter un soulagement, et ne doit être pratiquée que dans les quelques centres où la chirurgie de transplantation est pratiquée de manière routinière. L’échec primaire du greffon, le rejet chronique et l’infection sont des problèmes courants. Cependant, il peut y avoir des succès où la fonction pulmonaire et la qualité de vie peuvent s’améliorer de façon marquée, et les résultats s’améliorent avec le temps.
Point de vue
La MPOC est maintenant la troisième cause de décès dans le monde occidental et reste une condition pour laquelle de nombreux progrès thérapeutiques sont nécessaires. L’arrêt du tabac reste un objectif majeur, même si de grands progrès ont été réalisés. Malheureusement, la réadaptation pulmonaire s’est avérée moins efficace que la réadaptation pour d’autres troubles systémiques. Sa place dans la prise en charge courante de la BPCO est aujourd’hui floue.
Aux modalités ci-dessus des traitements non pharmacologiques de la BPCO, on peut ajouter le développement des communications électroniques entre le patient et l’équipe pulmonaire. Grâce à la télémétrie moderne et en développement, des informations en temps réel peuvent être échangées entre les patients, l’équipe de soins pulmonaires et les autres personnes impliquées dans les soins aux patients.