Tratamientos no farmacológicos para la EPOC

Tratamientos no farmacológicos para la EPOC

Mulhall P, Criner G
Respirología. 2016 21 de abril. [Epub ahead of print]

A pesar de excelentes broncodilatadores para enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), y su desarrollo continuo con respecto a la potencia y al parto, una proporción sustancial de la población con EPOC permanece afectada y continúa experimentando un deterioro en su bienestar general. Sin embargo, existen tratamientos no farmacológicos que pueden brindar alivio a muchos pacientes.

El más importante de estos es dejar de fumar. Para los fumadores que continúan fumando, ninguna terapia farmacológica proporcionará más alivio que dejar de fumar. El uso de un agente farmacológico para ayudar a los pacientes a dejar de fumar, como una de las terapias de reemplazo de nicotina (NRT) actuales, debe reforzarse mediante asesoramiento y seguimiento. El NRT más eficaz es probablemente el cigarrillo electrónico, del que ahora existen varias variedades. Los estudios han demostrado que el uso de una NRT puede duplicar la tasa de abandono del hábito de fumar. Además de las TSN, existen tres medicamentos aprobados que pueden facilitar aún más el abandono del hábito de fumar. Estos son bupropión (Zyban®), vareniclina (Chantix®) y citisina (Tabex ™). Los programas de gestión de la atención integral (CCMP) también pueden facilitar el abandono del hábito de fumar y deberían utilizarse más ampliamente. La mayoría de los centros médicos pueden brindar acceso a un CCMP.

Telemedicina permite a los pacientes con EPOC conectarse electrónicamente con un consultor de atención especializada. La telemedicina se puede utilizar para recopilar información del paciente y realizar un seguimiento de su progreso a diario, si es necesario. Se ha utilizado para alertar al equipo médico sobre la aparición precoz de la exacerbación aguda de la EPOC, evitando así las visitas a urgencias e ingresos hospitalarios.^[1] Sin embargo, se necesitan más pruebas, ya que algunos estudios afirman que “la telemonitorización de la EPOC aún no está probada y se requiere más trabajo”.

Rehabilitación pulmonar tiene como objetivo contrarrestar la pérdida de músculo esquelético que es común en la EPOC y mejorar la tolerancia al ejercicio y la disnea de esfuerzo. La rehabilitación pulmonar consiste en una variedad de intervenciones que incluyen entrenamiento con ejercicios, suplementos nutricionales y apoyo psicosocial, que generalmente está bajo la supervisión de fisiatras en una clínica especial. Según la revisión actual, hasta el momento no se han informado mejoras en la supervivencia o la función pulmonar; sin embargo, ha habido mejoras en la calidad de vida relacionada con la salud, la disnea y la tolerancia al ejercicio. También ha habido una tendencia a que las mejoras acumuladas se deterioren con el tiempo a menos que se continúen con las modalidades anteriores.

Terapia de oxígeno a largo plazo también es una opción para algunos pacientes con EPOC. Se sabe desde hace mucho tiempo que la administración de oxígeno a corto plazo durante el ejercicio en pacientes con cualquier grado de hipoxemia mejora la disnea y aumenta la tolerancia al ejercicio.^[2] Sin embargo, la administración de oxígeno a corto plazo no parece mejorar la supervivencia. Para pacientes con hipoxemia crónica (PaO en reposo₂<55 mm Hg en reposo), la oxigenoterapia a largo plazo (18 horas o más de oxígeno todos los días) no solo mejora el rendimiento del ejercicio, sino que mejora sustancialmente la supervivencia.^[3]

En el tratamiento de las exacerbaciones agudas de la EPOC, binivel ventilación con presión positiva no invasiva (NIV) ha sido eficaz. Se mejoran el intercambio de gases y la mecánica respiratoria, lo que se traduce en una disminución de las tasas de intubación, acortando las hospitalizaciones y mejorando la mortalidad.^[4] Sin embargo, no se ha demostrado su papel a largo plazo en el manejo de la hipoxemia crónica debida a la EPOC. Un metanálisis de varios estudios en los que se administró VNI nocturna a sujetos con EPOC hipercápnica durante 3 meses no pudo demostrar que la función pulmonar, el intercambio de gases o la eficiencia del sueño mejoraran significativamente.

Pacientes con grave enfisema típicamente tienen ampollas, por lo general peor en las zonas superiores del pulmón. Estos ocupan espacio dentro del tórax pero no proporcionan mucho intercambio de gases. De hecho, es probable que afecten la función de los pulmones menos enfermos al ocupar un espacio muerto dentro del tórax y contribuir al atrapamiento de aire y al desajuste de ventilación / perfusión. El objetivo de la cirugía reducción del volumen pulmonar consiste en eliminar el pulmón no funcional y así mejorar la fisiología y los síntomas pulmonares. En el gran estudio de este tipo, el ensayo NET,^[5] los únicos pacientes que se beneficiaron fueron aquellos con enfermedad predominantemente del lóbulo superior y baja tolerancia previa al ejercicio. Otros sujetos tendían a tener una mayor mortalidad. El procedimiento rara vez se realiza hoy en día, pero hay intentos de lograr un resultado similar, una reducción del pulmón en el espacio muerto, mediante métodos menos invasivos. Éstos emplean la colocación de válvulas unidireccionales en las vías respiratorias pulmonares que permiten que el gas salga de las ampollas pero no del flujo inspiratorio. Las válvulas, generalmente más de una, se colocan broncoscópicamente. En general, se han obtenido algunas mejoras en la función pulmonar, menos disnea y mejoras en la capacidad de ejercicio. Pero generalmente ha habido un aumento de los efectos adversos, incluidas las exacerbaciones agudas de la EPOC y el neumotórax, que a veces requieren la extracción de la (s) válvula (s). Otros procedimientos pulmonares experimentales con el mismo objetivo han intentado colapsar las regiones pulmonares más enfisematosas cerrando las vías respiratorias a esas regiones por otros medios, pero el desarrollo de estas modalidades es incompleto.

Trasplante de pulmón ha sido una opción para los pacientes con EPOC grave desde el año 2000, con una supervivencia del 50% en la región de 5 años y mejorando constantemente. Se debe considerar solo en pacientes con EPOC en etapa terminal, solo cuando se hayan probado todas las demás terapias y no hayan logrado brindar alivio, y solo se debe realizar en los pocos centros donde la cirugía de trasplante se realiza de manera rutinaria. La falla primaria del injerto, el rechazo crónico y la infección son problemas comunes. Sin embargo, puede haber éxitos en los que la función pulmonar y la calidad de vida pueden mejorar notablemente y los resultados mejoran con el tiempo.

Punto de vista

La EPOC es ahora la tercera causa principal de muerte en el mundo occidental y sigue siendo una afección en la que se necesitan muchos avances en la terapia. Dejar de fumar sigue siendo un objetivo importante, aunque se han dado grandes pasos. Desafortunadamente, la rehabilitación pulmonar ha resultado ser menos efectiva que la rehabilitación de otros trastornos sistémicos. En la actualidad, su lugar en el tratamiento de rutina de la EPOC no está claro.

A las modalidades anteriores de tratamientos no farmacológicos para la EPOC, se puede agregar el desarrollo de las comunicaciones electrónicas entre el paciente y el equipo pulmonar. Con la telemetría moderna y en desarrollo, se puede intercambiar información en tiempo real entre los pacientes, el equipo de atención pulmonar y otras personas involucradas en la atención del paciente.

Resumen